Text version
Klozapine Bağlı Kilo Alımında Semaglutid
Bu Quick Take’te, klozapin kullanan hastalarda kilo yönetimimizi değiştirebilecek önemli bir klinik çalışmadan söz etmek istiyorum. Özellikle, Avustralya’dan Dan Siskind ve meslektaşları tarafından The Lancet Psychiatry’de yakın zamanda yayımlanan COaST çalışmasına—Clozapine Obesity and Semaglutide Treatment’ın kısaltması—odaklanacağız.
Bu kısaltma oldukça yerinde, zira çalışma GLP-1 agonisti semaglutidi, klozapin ile tedavi edilen obez şizofreni hastalarında eklenti tedavi olarak inceledi.
Antipsikotiklere Bağlı Kilo Alımı: Yaşamsal Bir Sorun
Antipsikotiklere bağlı kilo alımını ve metabolik sonuçlarını yönetmek, hastalarımızın uzun ömürlülüğü açısından kritik önem taşımaktadır. Bu durum, özellikle klozapin gibi metabolik risk açısından yüksek antipsikotik kullananlar için geçerlidir.
Kilo alımı başta olmak üzere antipsikotiklerin yol açtığı iyatrojenik morbidite ve mortalite, ilerleyen süreçte ağırlıklı olarak kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklanan erken ölüm nedeniyle yaşam beklentisinin kısalmasına katkıda bulunan önemli bir etkendir. Bu riski azaltmaya yönelik eklenti tedavi olarak metformin kullanımı konusunda belirli bir deneyim kazanmış olsak da metformin, hastaların büyük çoğunluğu için yetersiz kalmaktadır.
Download PDF and other files
GLP-1 Agonistleri: Kilo Yönetiminde Oyunun Kurallarını Değiştiren İlaçlar
GLP-1 agonistleri, genel popülasyonda diyabet tedavisini ve kilo yönetimini kökten dönüştürmüştür. Semaglutid gibi yeni nesil, ikinci kuşak ajanlar, önceki ilaçlara kıyasla daha yüksek etkinlik sergilemektedir.
Ne var ki psikozlu hastalarda bu yeni nesil GLP-1 agonistlerinin kullanımına ilişkin klinik çalışma kanıtları yetersizdi; bu hastalar söz konusu çalışmaların büyük bölümünden dışlanmıştır. COaST çalışması bu bilgi boşluğunu doldurmaktadır.
COaST Çalışması: Tasarım ve Güçlükler
COaST çalışması, klozapin ile tedavi edilen 31 şizofreni hastasında yürütülen randomize, plasebo kontrollü bir çalışmaydı. Katılımcılar haftada bir kez 2 mg subkütan semaglutid veya plasebo aldı. Çalışma çift-kör olarak tasarlanmıştı; ancak araştırma ekibi plasebo enjeksiyon kalemleri temin edemediğinden çalışma hemşireleri kör uygulamaya dahil edilemedi.
O dönemde yaşanan küresel semaglutid sıkıntısı, çalışmayı iki açıdan kısıtladı:
- Obezite endikasyonunda standart olarak kullanılan 2,4 mg doz yerine 2 mg doz kullanılmak zorunda kalındı.
- Hasta alımına erken son verildi ve çalışma yalnızca 31 katılımcıyla tamamlanabildi. Çalışma 36 hafta sürdü. Katılımcıların obez olması ve klozapin kullanımı süresince kilosuyla dengede olması gerekiyordu; yani bu hastalar klozapine bağlı kilo alımını zaten yaşamış ve akut kilo artışı fazını geride bırakmıştı. Semaglutid, çalışmanın yürütüldüğü dönemde Avustralya ve Yeni Zelanda’da obezite endikasyonunda henüz onaylı olmadığından bu bir faz 2 çalışmasıydı.
Sonuçlar: Semaglutid ile Belirgin Kilo Kaybı
Sonuçlar son derece çarpıcıydı:
- Semaglutid grubu: %13,88 vücut ağırlığı kaybı
- Plasebo grubu: %0,42 vücut ağırlığı kaybı Bu fark, 1,68’lik Cohen’s d etki büyüklüğüne karşılık gelmektedir.
İkincil sonuç ölçütleri de benzer yararları ortaya koydu:
- Semaglutid grubunda hemoglobin A1c %5,4’ten %5’e geriledi
- Plasebo grubunda herhangi bir değişiklik gözlemlenmedi Gözlemlenen kilo kaybının büyüklüğü, genel popülasyonda yürütülen semaglutid çalışmalarındaki sonuçlarla kıyaslanabilir hatta zaman zaman daha üstün düzeydeydi. Öte yandan kritik bir bulgu olarak katılımcıların 2/3’ü en az %10 kilo verdi; bu oran bireysel hasta düzeyinde oldukça anlamlıdır.
Download PDF and other files
Güvenlilik ve Stabilite Değerlendirmeleri
Küçük örneklem büyüklüğü göz önünde bulundurulduğunda güvenlilik açısından kesin sonuçlara ulaşmak mümkün değildir. Bununla birlikte:
- GLP-1 agonistleriyle beklendiği üzere diyare gözlemlendi
- Konstipasyonda kötüleşme saptanmadı (ancak öz bildirim yöntemi güvenilirlik açısından sınırlıdır)
- Klozapin kan düzeyleri etkilenmedi
- Psikopatoloji stabil kaldı ya da hafif düzeyde iyileşme gösterdi. Bu bulgu, GLP-1 agonistlerinin motivasyon sistemleri üzerinde de etkisi bulunan SSS aktif ilaçlar olduğu düşünüldüğünde ayrıca önem taşımaktadır.
Klinik Çıkarımlar ve Erişim Güçlükleri
Semaglutidi obezitesi olan klozapin kullanan hastalara eklemek belirgin kilo kaybına yol açmakta ve hem tıbbi hem de psikiyatrik açıdan güvenli görünmektedir. Sizin için asıl soru şu olacaktır: Bu tedaviyi kendi çalışma ortamınızda tüm hastalara nasıl ulaştıracaksınız? Metformin reçetelemede zaten deneyim kazandığınız gibi, GLP-1 agonistlerini reçetelemede kendinizi uzman olarak mı konumlandıracaksınız?
Uzman hekimlere erişiminiz var mı, yoksa semaglutidi hastanın birinci basamak hekimi mi reçete edecek? Her çözüm, sigorta kapsamındaki ilaç erişimi de dahil olmak üzere kendi özgün koşullarınıza göre şekillenecek yerel bir nitelik taşıyacaktır.
Araştırmadan Pratiğe Geçişteki Boşluğu Kapatmak
Bu çalışmanın alanımız için bir dönüm noktası niteliği taşıdığını düşünüyorum ve klozapin hastalarımızın klozapini güvenle sürdürmelerine yardımcı olmak için daha iyi araçlara kavuşma olasılığı bizi heyecanlandırmalı. Daha kapsamlı güvenlilik değerlendirmeleri de dahil olmak üzere pek çok konuyu aydınlatmak için daha büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç duyulduğu açıktır; ancak belirgin kilo kaybı ve hemoglobin A1c değerlerindeki iyileşmeye ilişkin temel bulgunun sağlamlığını koruyacağını öngörüyorum.
Elbette sonucun kalıcılığı ve semaglutidi davranışsal müdahalelerle nasıl bütünleştireceğimiz ya da kilo alımı başlamadan önce daha erken kullanmaya nasıl başlayacağımız soruları da gündemdedir. Bununla birlikte beni asıl kaygılandıran başka bir konu var: Kanıta dayalı tedavilerin klinik bakımda her hastaya ulaşması için geçen süreyi ifade eden araştırmadan pratiğe geçiş boşluğu.
Şu anda kafamı kurcalayan şey şu: On yıl sonra hâlâ klozapine bağlı kilo alımını yönetmek için GLP-1 agonistlerini değerlendirmenizi öneriyor olacağım; çünkü GLP-1 agonistlerini denemek isteyen herkese güvenceli erişim sağlayacak standart bakım modelini bir türlü oluşturamayacağız.
Bir alan olarak, kanıta dayalı tedavileri daha erken ve daha etkin biçimde yaygınlaştırmanın yollarını bulmamız gerekiyor. Aksi takdirde, ağır ruhsal bozukluğu olan hastalarımız mortalite açısından dezavantajlı konumda kalmaya devam edecek. İzin verirseniz, söz konusu hastaların savunuculuğunu yapma çağrısıyla sözlerimi burada noktalayayım.
