02. Deliryum Sonrası Antipsikotiklerin Bırakılması: Neden Önemlidir?

Text version

Deliryum Sonrası Antipsikotiklerin Bırakılması

Son dönemde psikiyatri ve tıp alanında ilaç bırakma (deprescribing) kavramı giderek daha fazla tartışılmaktadır. Bu kavram en çok, uzun süredir kullanılan ve bilişsel işlevler ile düşme riski açısından potansiyel zarar doğurabilecek ilaçların—benzodiazepinler veya antikolinerjik ajanlar gibi—yaşlı hastalarda kesilmesi bağlamında gündeme gelmektedir. Bunun yanı sıra, net bir endikasyon olmaksızın beş veya daha fazla psikiyatrik ilaç kullanan hastalarda da yararlı bir strateji olabilmektedir.

Bugün, ilaç bırakmanın hastalara büyük katkı sağlayabileceği başka bir durumu ele alacağız. Hastane ortamında deliryum atağı geçiren hastalara, ajitasyon ve algısal bozukluklar gibi deliryumun klinik sekelleriyle başa çıkmak amacıyla sıklıkla antipsikotikler başlanmaktadır.

Birçok Hasta Antipsikotikleri Süresiz Kullanmaya Devam Etmektedir

En iyi senaryoda bu ilaçlar, deliryum düzelip hasta taburculuğa yaklaştığında kesilmektedir. Ancak pek çok durumda hastalar; ya deliryumun bazı bulgularını hâlâ taşıdıkları için ya da ilacın kısa süreli bir tedavi stratejisi olarak planlandığı bilgisi hasta yakınlarına ve birincil tedavi ekibine yeterince aktarılmadığı için bu ilaçlarla birlikte taburcu edilmektedir.

Deliryum atağının ardından antipsikotikle taburcu edilen hastalarda, bu ilaçların net bir endikasyon olmaksızın aylarca, hatta yıllarca reçete edilmeye devam etme olasılığı oldukça yüksektir.

İlk Geniş Ölçekli Kesme Çalışmasının Sonuçları

Yeni bir çalışma, bu ilaçların süresiz kullanımının tehlikelerine ışık tutmaktadır. JAMA Psychiatry’de yayımlanan bu çalışma, deliryum nedeniyle başlanan antipsikotiklerin taburculuk sonrası kesilmesi ya da sürdürülmesinin sonuçlarını inceleyen, ABD genelindeki ulusal veri tabanlarını kullanan ilk geniş ölçekli araştırmadır. Yazarlar, daha önce psikiyatrik tanısı veya antipsikotik kullanım öyküsü bulunmayan ve hastane taburculuğunun ardından 30 gün içinde antipsikotik reçetesi alan yaşlı erişkinlerdeki sonuçları değerlendirmek için 5,5 yıllık ABD Medicare talep verilerini ve bir ABD ticari sağlık veri tabanını kullandı.

Antipsikotikleri kesenler; kullanılan antipsikotik türü, ilk reçete tarihinden itibaren geçen süre ve yoğun bakım ünitesine yatış gibi faktörler temel alınarak ilacı sürdürenlerle eşleştirildi.

Kesme İşlemi Birden Fazla Olumsuz Sonucu Azaltmaktadır

Sonlanım ölçütleri; çeşitli yeniden hastaneye yatış nedenlerini ve tüm nedenlere bağlı mortaliteyi kapsamaktaydı. Genel örneklem, ortalama yaşı yaklaşık 82 olan 27.000’den fazla bireyden oluşmakta olup örneklemin yaklaşık %54’ü kadındı.

Çalışma, antipsikotiklerin kesilmesinin aşağıdaki risklerde anlamlı düşüşle ilişkili olduğunu ortaya koymuştur:

• Yeniden hastaneye yatış
• Yatarak tedavi sırasında deliryum gelişimi
• Düşmeye bağlı acil servis başvuruları
• Üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatış
• Tüm nedenlere bağlı mortalite

Pnömoni veya inme nedeniyle hastaneye yatış açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Deliryumda Antipsikotik Kullanımı: Yararları ve Sınırlılıkları

Deliryumlu hastalarda antipsikotik kullanımının yararlarını daha önce ele almıştık. Çalışmalar tutarlı biçimde antipsikotiklerin deliryumu tedavi etmediğini—yani deliryumun süresini kısaltmadığını veya altta yatan nedeni düzeltmediğini—ortaya koymuş olsa da, yerinde kullanıldıklarında hiperaktif deliryum ortamında hasta ve personel güvenliğinin sağlanmasında son derece değerli olabilmektedirler. Algısal bozuklukların belirgin ve sıkıntı verici olduğu durumlarda ise post-yoğun bakım sendromu ya da deliryum sonrası PTSD riskini azaltabilmektedirler.

Hastaneye yatırılan yaşlı erişkinlerin yaklaşık %5-10’u yatış sürecinde antipsikotik almaktadır; bu oran, premorbid demansı olan hastalarda %30-40’a yükselmektedir.

Antipsikotik Kullanımının Uzamasına Yol Açan Nedenler

Deliryum tedavisinde kullanılan antipsikotikler, hastanın aktif deliryum döneminde kısa süreli olarak uygulanması planlanan ilaçlardır. Bununla birlikte, önceki kanıtlar endişe verici biçimde, deliryum atağı sırasında antipsikotik başlanan hastaların en az üçte birinin taburculuk sırasında bu ilaçları kullanmaya devam ettiğini göstermektedir.

Antipsikotik kullanımının uzamasına katkıda bulunan iki temel etken şunlardır:

1. İletişim eksiklikleri:
2. Taburculuk sırasında deliryumun devam etmesi:

• Giderek daha sık karşılaşılan bir durum olarak—en azından kendi sistemimizde—deliryumlu hastalar, deliryum ve sekelleri tam olarak geçmeden rehabilitasyon tesislerine veya nitelikli hemşirelik hizmetlerine nakledilmektedir.
• Bu durum özellikle birkaç hafta süren ve belirgin laboratuvar anormalliği göstermeyen deliryumlu hastalarda geçerlidir; aortoiliak anevrizma tamiri gibi majör bir cerrahi girişim sonrasında ya da bazal düzeyde majör nörokognitif bozukluğu olan ve yeni patolojik değişiklikten beklenenden daha yavaş toparlan hastalarda bu tabloyla sıklıkla karşılaşılmaktadır.

Olumsuz Sonuçların İncelenmesi

Çalışmaya dönecek olursak, antipsikotikleri daha uzun süre kullanan hastalarda daha yüksek oranlarda gözlemlenen olumsuz sonuçların büyük bölümü, quetiapine ve olanzapine gibi yaygın kullanılan ilaçların yan etki profili düşünüldüğünde anlaşılır bir hal almaktadır.

• Düşmeler; ortostatik hipotansiyon (alfa-bloke edici etki) ve sedasyon (antikolinerjik ve antihistaminerjik etkiler) sonucunda gelişmektedir.
• Üriner sistem enfeksiyonları; düşük potensli antipsikotiklerin antikolinerjik yükü ile ilişkili üriner retansiyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Uzun süreli antipsikotik kullanımının artmış hastaneye yatış ve tüm nedenlere bağlı mortalite ile ilişkisi ise daha güç açıklanmaktadır. Bir yandan antipsikotiklerin demansı olan yaşlı hastalarda ani ölüm riskini artırdığı bilinmektedir; bu durum söz konusu bulguları kısmen açıklayabilir. Öte yandan bu ilişkinin nedensel olmayıp, daha persistan veya şiddetli deliryumu olan hastaların bu ilaçları daha uzun süre kullanmaya devam ettiğini yansıtıyor olması da mümkündür.

Bu bireylerdeki yüksek hastaneye yatış ve mortalite oranları, dolayısıyla söz konusu hastaların daha ağır hasta grubunu temsil ettiğini—deliryumu tetikleyen, antipsikotiklerin uzun süre sürdürülmesi kararını etkileyen ve olumsuz sonuçlara yol açan faktörlerin de bu tabloya katkıda bulunduğunu—yansıtıyor olabilir. Başka bir deyişle, bu çalışmanın tasarımı, antipsikotikleri daha uzun süre kullanan hastaların neden daha kötü sonuçlar aldığı sorusunu yanıtlamak için yeterli değildir. Bu sorunun yanıtlanabilmesi için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Antipsikotik Reçeteleme Örüntüleri

Belirli antipsikotikler incelendiğinde, çalışmada en sık reçete edilen antipsikotiğin tüm reçetelerin yaklaşık %60’ını oluşturan quetiapine olduğu görülmekte; bunu %21 ile risperidone ve %12 ile olanzapine takip etmektedir. Alt grup analizinde dikkat çekici bir bulgu olarak, demansı olan hastaların antipsikotik kesilmesinden çok daha fazla yarar sağladığı saptandı.

Bu bulgu, söz konusu hastaların uzun süreli bakım tesislerinde yaşıyor olma olasılıklarının daha yüksek olması ve demanslarının bir parçası olarak bazal davranışsal bozukluklar sergileyebilmeleri nedeniyle bu ilaçlarda süresiz tutulma ihtimalinin de artabileceği düşünüldüğünde, özellikle vurgulanmayı hak etmektedir.

Belirtmek istediğim son bir nokta şudur: Çalışmada, antipsikotikleri taburculuktan önce kesilen hastalar bile inceleme kapsamına alınmamıştır. Başka bir deyişle, taburculuktan kısa süre sonra antipsikotiklerin kesilmesiyle dahi anlamlı farklılıklar saptanmıştır. Bu bulgu, ilaçların taburculuktan önce kesilmesinin daha da iyi sonuçlar doğurabileceğini düşündürmektedir.

Klinik Uygulamaya Yönelik Çıkarımlar

Klinisyenler olarak şunları yapmalıyız:

• Mümkün olan durumlarda antipsikotikleri taburculuktan önce kesmek konusunda titiz davranmak.
• Kesme mümkün değilse, taburculukta net bir azaltma planı oluşturmak.
• Birincil tedavi ekibinden taburculuk özetine net bir durdurma tarihi eklemelerini ya da şu şekilde bir not düşmelerini talep etmek: “Antipsikotik deliryum nedeniyle başlandı; mental durum düzelirse kesiniz.”

Gözlemlerime göre, hastanede IV haloperidol ile deliryumu yönetilen hastaların antipsikotiklerinin taburculuktan önce kesilmesi neredeyse her zaman sağlanmaktadır. Buna karşın quetiapine veya olanzapine başlanan hastalar, taburculuk anında bu ilaçları kullanmaya devam etme olasılığı çok daha yüksek olan grubu oluşturmaktadır.

Son olarak, ayaktan bakım sağlayıcıları ve özellikle uzun süreli bakım ortamlarında çalışan psikiyatristler için: yakın zamanda hastaneye yatmış hastalarda yeni başlanan antipsikotik tedavisinin endikasyonunu anlamak büyük önem taşımaktadır. Ayaktan takip ortamında bu ilaçları kademeli olarak azaltmaya yönelik çabalar, hastalar için anlamlı klinik yararlar sağlayabilir.