Metin sürümü
Trazodonun Etkinliği ile Kılavuzlar Arasındaki Çelişkiyi Uzlaştırmak
Trazodonun antidepresan olarak başarısız bir izlenim bırakmasının yaygın kabul gören açıklamalarından biri, majör depresyon için gereken etkin dozda hastaların uyanık kalamamasıdır. Hatta trazodonun bugün keşfedilmiş olsaydı bir uyku ilacı olarak piyasaya sürüleceği dahi öne sürülmüştür.
Ne var ki Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi’nin (AASM) kılavuzları, primer insomni hastalarında trazodonu önermemektedir. Bu kılavuzlara göre uyku kalitesindeki mütevazı iyileşmeler, baş ağrısı ve somnolans başta olmak üzere yan etkilerle dengelenmektedir.
Peki hastalarımızda gözlemlediğimiz etkinlik algısını AASM kılavuzlarıyla nasıl bağdaştırabiliriz?
Meta-Analiz Hasta Popülasyonlarını Birbirinden Ayırt Ediyor
Neyse ki yeni bir meta-analiz bu tutarsızlığa açıklık getirmektedir. Her şeyden önce yazarlar, yalnızca primer insomni tanılı hastaların, insomni ile birlikte depresyonu olan hastalardan temelden farklı olabileceğini öne sürmektedir.
İkinci grupta majör depresyon insomniyi, insomni de depresif belirtileri ağırlaştırmaktadır. Yazarlar yaklaşık 1000 çalışmayı kapsayan başlangıç taramasından 10 randomize kontrollü çalışma belirlemiştir.
Bu çalışmalar, depresyonu olan hastalarda uyku sorunlarına yönelik trazodon kullanımının güvenlilik ve etkinliğini araştırmaktadır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Trazodon Depresyonda Uyku Kalitesini İyileştiriyor
Bu çalışmaların dördünde Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) kullanılmıştır. Bu indeks; uyku latansı, uyku ortasında veya sabah erken uyanma sıklığı gibi çeşitli uyku kalitesi ölçütlerini bütünleşik biçimde değerlendirmektedir.
Trazodone grubunda, plaseboya kıyasla standartlaştırılmış ortalama fark 0,827 olacak şekilde uyku kalitesinde anlamlı iyileşme saptanmıştır. Bir’e yaklaşan bu etki büyüklüğü, bir sonraki sonuç ölçütü olan depresif belirtilerdeki iyileşme göz önünde bulundurulduğunda dikkat çekici bir sonuçtur.
Trazodon Depresyonun Şiddetini Azaltıyor
Çalışmaların sekizinde Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği kullanılmıştır. Trazodone, kontrollerle kıyaslandığında standartlaştırılmış ortalama fark 0,365 ile depresyon şiddetini anlamlı ölçüde azaltmıştır.
Trazodone çoğunlukla antidepresan olarak değerlendirilse de sekiz çalışmadan elde edilen bu etki büyüklüğü, diğer verilerle uyumluluk göstermektedir. Özellikle antidepresanların bir bütün olarak ele alındığı düzenleyici otoritelere yönelik klinik çalışmalarda sıklıkla gözlemlenen 0,3 etki büyüklüğüyle örtüşmektedir.
Sık Görülen Trazodon Yan Etkileri
Yan etkiler açısından yazarlar, plaseboya göre belirli riskleri saptamıştır.
- Bulanık görme, 18 odds oranıyla en sık bildirilen yan etki olmuştur.
- Bunu sırасıyla somnolans ve sedasyon izlemiş; her ikisi de plaseboya göre yedi kat daha sık görülmüştür.
- Baş dönmesi, kabızlık ve ağız kuruluğu üç ila dört kat daha sık saptanmıştır.
- Baş ağrısı ise plaseboya kıyasla iki kat daha sık bildirilmiştir. Tüm bulgular istatistiksel olarak anlamlıydı. Her çalışmadan doz aralığına ilişkin veriler çıkarılmış olsa da yazarlar doz ile yan etki profili ya da doz ile etkinlik arasındaki ilişkiye yönelik bir analiz gerçekleştirmemiştir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Trazodon Dinlendirici Uykuyu Yeniden Sağlıyor
Dikkat çekici bir bulgu olarak, Türkiye’de yürütülen çalışmalardan biri PUKİ’ye ek olarak polisomnografik kayıtlar da içermektedir. Trazodone toplam uyku süresini ve en dinlendirici uyku evresi olarak kabul edilen evre 3 ile 4 uykusunun yüzdesini artırmıştır.
Bunun yanı sıra, uyanıldığında uyumuş olma farkındalığının sıklıkla bulunmadığı evre 1 uykusunu azaltmıştır. Azalmış yavaş dalga uykusu, majör depresyonun temel patofizyolojisinin bir parçası olarak değerlendirilmektedir.
Bu bulgular, trazodonun majör depresyonu olan hastalardaki köklü bir işlev bozukluğunu düzeltebileceğine işaret etmektedir.
Kanıt Kalitesi ile Kılavuzların Karşılaştırılması
Son olarak yazarlar, kanıt düzeyi ve öneri gücünü belirlemek amacıyla yapılandırılmış bir GRADE değerlendirmesi gerçekleştirmiştir. Bu yaklaşım, AASM kılavuzlarıyla karşılaştırma yapılmasına olanak tanımaktadır.
Akademi’nin en yüksek öneri düzeyi olan “güçlü” öneri; insomni için bilişsel davranışçı terapinin (BDT-İ) birinci basamak tedavi olarak kullanımına aittir. Akademi’nin primer insomni hastalarında trazodona karşı çıkan önerisi ise yalnızca tek bir randomize kontrollü çalışmaya dayanmakta ve GRADE değerlendirmesinde orta düzey kanıt olarak sınıflandırılmaktadır.
Dört çalışmayı esas alan mevcut meta-analizin yazarları da majör depresyon tanılı hastalarda trazodonun uyku kalitesini iyileştirmedeki etkinliğine ilişkin kanıt düzeyini orta olarak değerlendirmiştir.
Eş Zamanlı İnsomni için Klinik Çıkarımlar
Benim açımdan temel çıkarım, trazodonun hasta popülasyonumuzda insomni üzerinde etkinliğinin bulunduğudur. Bu hastaların büyük çoğunluğu komplikasyonsuz primer insomni tanılı değil, aksine eş zamanlı majör depresyonu olan bireylerdir.
Optimal doz; depresyon ve insomni üzerindeki etkinlik ile yan etkiler arasındaki dengeyi gözeterek hastadan hastaya bireysel olarak belirlenmelidir. Hem primer insomni hem de depresyonla eş zamanlı seyreden insomni hastalarına birinci basamak tedavi olarak BDT-İ önerilmelidir.
Bu tedavi; bilişsel terapi, uyaran kontrolü, gevşeme terapisi ve uyku hijyeni bileşenlerini kapsamaktadır.
Ek Kaynaklar
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255–262.
- Khan A, Fahl Mar K, & Brown WA. Consistently Modest Antidepressant Effects in Clinical Trials: the Role of Regulatory Requirements. Psychopharmacology Bulletin. 2021 Jun 1;51(3):79–108. doi: 10.64719/pb.4412
