Text version
Anksiyete Eşliğinde Bipolar Depresyonda Lurasidone
Eminiz ki hepiniz, belirgin anksiyetesi olan bipolar depresyonlu bir hastanın tedavisini yönetmek durumunda kalmışsınızdır. Bipolar bozuklukta anksiyete, özellikle birinci basamak ilaçların SSRI’lar olduğu ve bunların bipolar bozuklukla her zaman uyumlu çalışmadığı düşünüldüğünde, çok sık karşılaşılan bir güçlük olmaya devam etmektedir. Bugün anksiyetenin de belirleyici bir etken olduğu bipolar depresyonun yönetimi gibi kritik bir konuya odaklanıyoruz.
Bugünkü incelememizin odağında, Journal of Affective Disorders’da yayımlanan “Lurasidone for bipolar I depression with comorbid anxiety symptoms: Post-hoc-analysis of randomized, placebo-controlled studies” (Komorbid anksiyete semptomlarıyla birlikte görülen bipolar I depresyonunda lurasidone: Randomize, plasebo kontrollü çalışmaların post-hoc analizi) başlıklı güncel bir post-hoc analiz yer almaktadır. Bu makale, söz konusu zorlu vakalarda lurasidone kullanımına ilişkin son derece değerli bulgular sunmaktadır.
Anksiyete Komorbititesi Bipolar Gidişatı Olumsuz Etkiler
Peki bu konu neden bu denli önemlidir? Anksiyete komorbiditesi, bipolar bozuklukta son derece sık görülmektedir; bu makaledeki çalışmalardan birinde, bipolar I depresyonlu hastaların yaklaşık %37,5’inin şiddetli anksiyete semptomları yaşadığı bildirilmiştir. Üstelik anksiyete varlığı yalnızca ek bir belirti olmanın çok ötesine geçmektedir.
Anksiyete komorbiditesi pek çok olumsuz klinik sonuçla ilişkilidir:
- Artmış hastalık şiddeti
- Azalmış tedavi yanıtı
- Artmış işlevsel bozulma
- Yüksek intihar girişimi riski
DSM-5, bu tablonun klinik önemini vurgulayarak anksiyöz sıkıntıyı bipolar depresyon için bir belirleyici olarak eklemiştir.
Download PDF and other files
Mevcut Kanıta Dayalı Seçeneklerin Sınırlılığı
CANMAT ve ISBD gibi güncel kılavuzlar, spesifik anksiyete semptomlarını ele almadan önce duygudurum stabilizasyonuna öncelik verilmesini vurgulamaktadır. Bipolar depresyondaki anksiyete için ketiapin ve olanzapin-fluoksetin kombinasyonu gibi bazı seçenekler ön çalışmalarda etkinlik işaretleri gösterse de kanıta dayalı seçenekler hâlâ sınırlı kalmaktadır. Bu makale, tam da bu noktada yeni ışık tutmaktadır.
Lurasidone, şizofreni ve bipolar depresyon endikasyonlarıyla dünya genelinde onaylıdır; önceki çalışmalar ise hem antidepresan hem de anksiyolitik etkiye sahip olduğuna işaret etmektedir. Asıl soru şuydu: Anksiyetenin de belirleyici bir etken olduğu bipolar depresyonda lurasidone gerçekten işe yarıyor mu?
Çalışma Tasarımı ve Temel Sorular
Bu post-hoc analiz, bipolar I depresyonunda lurasidone monoterapisine yönelik daha önce yürütülmüş iki adet altı haftalık, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmanın verilerini bir araya getirmiştir.
Hastalar, başlangıçtaki Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A) puanlarına göre iki gruba ayrılmıştır:
- Şiddetli anksiyete grubu: HAM-A skoru 18 veya üzeri
- Şiddetli olmayan grup: HAM-A skoru 18’in altında
Hastaların yaklaşık üçte biri başlangıçta şiddetli anksiyete düzeyine sahipti. Orijinal çalışmalarda lurasidone’un iki doz aralığı test edilmiştir:
- Düşük doz aralığı: Günde 20 ila 60 mg
- Yüksek doz aralığı: Günde 80 ila 120 mg
Temel sorular şunlardı:
- Lurasidone, anksiyete şiddetinden bağımsız olarak bipolar depresyonlu hastalarda ne ölçüde etkili ve güvenlidir?
- Düşük doz aralığı (günde 20 ila 60 mg), şiddetli anksiyetesi olan hastalarda anlamlı antidepresan ve anksiyolitik etkinlik göstermekte midir?
Şiddetli Anksiyete Grubunda Etkinlik
Düşük doz (20-60 mg/gün), depresyon puanlarında (MADRS skoru), yanıt oranlarında (≥%50 iyileşme, NNT=5) ve remisyon oranlarında (NNT=7) anlamlı düzelmeler sağlamıştır. Yüksek doz (80-120 mg/gün) ise aynı düzeyde anlamlı bir yarar ortaya koyamamıştır.
Download PDF and other files
Şiddetli Olmayan Anksiyete Grubunda Etkinlik
Şiddetli olmayan anksiyete grubunda, lurasidone’un hem düşük hem de yüksek doz aralığı depresyon puanlarını anlamlı biçimde iyileştirmiştir.
Her iki doz da plaseboya kıyasla daha iyi yanıt ve remisyon oranları sağlamıştır. Yanıt için NNT düşük dozda 5, yüksek dozda 6 iken; remisyon için NNT düşük dozda 8, yüksek dozda 7 olarak bulunmuştur.
Anksiyete Semptomlarında Etkinlik
Anksiyete semptomları HAM-A ile değerlendirilmiştir.
Şiddetli anksiyete grubunda:
- Düşük doz (20 ila 60 mg) anksiyete puanlarını anlamlı biçimde azaltmıştır
- Yüksek doz istatistiksel anlamlılık eşiğine ulaşamamıştır
Şiddetli olmayan anksiyete grubunda:
- Her iki doz da anksiyete semptomlarında anlamlı iyileşme sağlamıştır
Klinik Çıkarım: Optimal Doz
Etkinlik açısından temel çıkarım nedir? Kaynaklar, lurasidone’un günde 20 ila 60 mg dozunda, anksiyetenin şiddetinden bağımsız olarak bipolar I depresyonundaki hem depresif hem de anksiyete semptomları üzerinde etkili olduğunu güçlü biçimde vurgulamaktadır. Bu bulgu, anksiyetenin ön planda olduğu bipolar depresyonun tedavisinin ne denli güç olduğu düşünüldüğünde özellikle değerlidir.
Üstelik açık etiketli uzatma fazlarında bu semptomların uzun vadede de kontrol altında kaldığı görülmektedir.
Download PDF and other files
Güvenlik ve Tolerabilite Profili
Lurasidone genel olarak iyi bir güvenlik profili sergilemiştir:
- En sık görülen advers olaylar: Akatizia ve bulantı
- Metabolik laboratuvar parametrelerinde veya vücut ağırlığında minimal değişiklikler
- Düşük tedavi kaynaklı mani gelişme oranı
Lurasidone’un olanzapin-fluoksetin kombinasyonu veya ketiapin gibi yaygın tedavilerle karşılaştırıldığı bu makalede, antidepresan etkinin benzer düzeyde olabileceği ancak lurasidone’un metabolik güvenlik açısından öne çıktığı vurgulanmaktadır. Olanzapin-fluoksetin kombinasyonu ve ketiapin, lurasidone’a kıyasla belirgin biçimde daha fazla kilo alımı ve metabolik advers olay riskiyle ilişkilidir.
Şiddetli Anksiyetede Doza Bağımlı Etkiler
Şiddetli anksiyete grubunda yüksek doz (80-120 mg), hem depresyon hem de anksiyete açısından düşük dozdan daha az etkili bulunmuştur. Olası açıklamalar şunlardır:
- Küçük örneklem boyutuna bağlı Tip 2 hata
- Yüksek dozlarda aşırı D2 reseptör blokajı ve buna eşlik eden disfori
- Yüksek dozla birlikte artan akatizia oranları ve bunların anksiyete semptomlarını taklit etmesi
Bu bulgular, bipolar depresyon için optimal etki penceresi doz aralığının 40 ila 60 mg olabileceğini; bununla birlikte daha yüksek dozların şizofreni tedavisinde yarar sağlayabileceğini gösteren araştırmalarla örtüşmektedir.
Dozlama Stratejisi: Fazlası Her Zaman Daha İyi Değildir
Pratik bir klinik not olarak şunu söyleyebiliriz: Bipolar depresyonu ve belirgin anksiyetesi olan hastalarımızda lurasidone doz aralığının alt ucundan, yani günde 20 ila 60 mg’dan başlamak, daha yüksek dozlara kıyasla hem daha etkili hem de daha iyi tolere edilebilir görünmektedir.
Anksiyetenin nüanslı nörobiyolojisiyle karşı karşıya olduğumuzda, fazlası her zaman daha iyi olmamaktadır.
Download PDF and other files
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Her araştırmada olduğu gibi, bu çalışmanın kısıtlılıklarını da göz önünde bulundurmak gerekmektedir.
- Bu bir post-hoc analizdir; dolayısıyla bu sonuçların adanmış, prospektif çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.
- Uzun dönemli açık etiketli fazda plasebo kontrol grubu bulunmamaktadır
- Şiddetli anksiyete tanımı, formal DSM-5 tanısına değil HAM-A skoruna dayalıdır
- Çalışma popülasyonu, bulguların tüm toplum hastalarına genellenebilirliğini sınırlayabilir
Klinisyenler İçin Özet Değerlendirme
Bu post-hoc analiz, günde 20 ila 60 mg lurasidone’un şiddetli komorbid anksiyete semptomları olan hastalar dahil olmak üzere bipolar I depresyonunda etkili bir tedavi seçeneği olduğunu güçlü biçimde ortaya koymaktadır. Bu ilaç, hem depresif hem de anksiyete semptomlarını etkin biçimde ele almakta; bunu yaparken özellikle metabolik parametreler açısından genel olarak iyi bir güvenlik profili sergilemektedir.
Bipolar depresyonlarına eşlik eden anksiyetle mücadele eden hastalarınız için şunu hatırlatmak isteriz: Düşük doz aralığı, özellikle başlangıç anksiyetesi yüksek olanlarda, daha iyi etkinlik ve akatizia gibi daha az yan etki sunarak ideal dengeyi yakalamaktadır.
