Sitalopram ve Essitalopram: Temel Farklılıklar ve Benzerlikler Özeti

Özet

• Sitalopram (Celexa, Ctp) ve essitalopram (Lexapro, Cipralex) klinik açıdan anlamlı ilaç-ilaç etkileşimi göstermez.
  • Bunun nedeni, her iki ilacın CYP450 izoenzimlerini inhibe etme potansiyelinin düşük olmasıdır.
• Sitalopram, QT uzaması ile ilişkilendirilmektedir.
  • İlk onaylandığında günde 20 mg–60 mg aralığında kullanım için endike kılınmıştır.
  • 2011 yılında FDA, günde 40 mg’ın üzerindeki dozlarda kullanımının önerilmediğini bildirmiştir.
• Reçete ipucu: Essitalopramın eşdeğer dozu, sitalopram dozunun yarısıdır.

Farmakoloji

• Sitalopram, 1998 yılında depresyon tedavisi için onaylanmıştır.
  • Rasemik bir karışım olarak üretilmekte olup iki stereizomerin —R-sitalopram ve S-sitalopram— karışımından oluşmaktadır.
• Essitalopram, 2002 yılında daha iyi tolerabilite hedefiyle geliştirilerek onaylanmıştır.
  • Yalnızca tek bir enantiomer olan S-sitalopramdan oluşmaktadır.

Kimyasal özellikler

Görüntüde sitalopramın iki enantiomeri gösterilmektedir. Mor daireler, ilacın kiral merkezini ve iki olası izomeri vurgulamaktadır: R-sitalopram ve S-sitalopram.

Farmakodinamik

• Sitalopram ve essitalopram, SSRI sınıfının en selektif ajanları arasında yer almaktadır ^[1].
  • Her ikisi de SERT inhibitörüdür.
  • Muskarinik, dopaminerjik veya norepinefrin reseptörlerine karşı anlamlı bir affiniteleri yoktur.
• Sitalopram, histamin 1 reseptörlerinde zayıf bir antagonist etkiye sahipken essitalopram histamin 1 reseptörlerini bloke etmez.

Farmakokinetik

• Sitalopram ve essitalopramın yarı ömrü yaklaşık bir gündür: 27 ile 32 saat arasında değişmektedir.
  • Bu özellik SSRI’ların büyük çoğunluğuyla ortaktır; fluvoksamin ve fluoksetin bu kuralın iki istisnasını oluşturur.
• CYP450 üzerindeki etkiler
  • Sitalopram ve essitalopram, CYP2D6’nın zayıf inhibitörleridir ^{[2] [3]}.
  • Her iki ilaç için de ilaç-ilaç etkileşimi potansiyeli düşüktür.

• Sitalopram ve essitalopram, her ikisi de CYP2C19 enzimi tarafından metabolize edilmektedir.
• CYP2C19 fenotipi temelinde sitalopram ve essitalopram için dozaj önerileri ^[4].
  • CYP2C19 ultrahızlı metabolize edici:
    • Düşük plazma konsantrasyonları, klinik yarar elde edilme olasılığını azaltır.
    • Ağırlıklı olarak CYP2C19 tarafından metabolize edilmeyen, klinik açıdan uygun bir antidepresan alternatifi değerlendirin.
      • Klinik açıdan sitalopram veya essitalopram uygunsa ve standart idame dozunda yeterli etkinlik sağlanamıyorsa, daha yüksek bir idame dozuna titre etmeyi göz önünde bulundurun.
  • CYP2C19 zayıf metabolize edici:
    • Yüksek plazma konsantrasyonları, yan etki görülme olasılığını artırabilir.
    • Ağırlıklı olarak CYP2C19 tarafından metabolize edilmeyen, klinik açıdan uygun bir antidepresan değerlendirin.
      • Klinik açıdan sitalopram veya essitalopram uygunsa, normal metabolize edicilere kıyasla daha düşük bir başlangıç dozu, daha yavaş bir titrasyon şeması ve standart idame dozunun %50 oranında azaltılması göz önünde bulundurulmalıdır.

Farmasötik Formlar ve Mevcut Güçler

• Sitalopram
  • Tablet 10 mg, 20 mg skorlu, 40 mg skorlu.
  • Solüsyon: 10 mg/5 mL
• Essitalopram
  • Tabletler: 5 mg, 10 mg (skorlu) ve 20 mg (skorlu)
  • Oral solüsyon 5 mg/5 mL

FDA Onaylı Endikasyonlar ve Dozlama

FDA onaylı endikasyonlar ^{[2:1] [3:1]}

• Her iki SSRI da majör depresif bozukluk için onaylıdır. Sitalopram 1998’de, essitalopram ise 2002’de onay almıştır.
• Essitalopram aynı zamanda yaygın anksiyete bozukluğu için de onaylıdır.

Majör Depresif Bozuklukta Sitalopram Dozlaması

• Sitalopram günde bir kez, yiyecekle birlikte veya aç karnına uygulanır.

• 60 yaşın altındaki yetişkinler:
  • Başlangıç dozu: 20 mg/gün
  • Olağan yetişkin dozu: 20 mg/gün
  • Maksimum doz (QT uzaması riski nedeniyle gerekli görüldüğünde ve tolere edilebildiğinde): 40 mg/gün

• Aşağıdaki hasta gruplarında maksimum doz daha düşüktür: 20 mg/gün.
  • 60 yaşın üzerindeki hastalar
  • Hepatik yetmezliği olan hastalar
  • CYP2C19 yavaş metabolize ediciler
• Titrasyon: Doz artışları genellikle en az bir hafta arayla yapılmalıdır.

Majör Depresif Bozukluk ve Yaygın Anksiyete Bozukluğunda Essitalopram Dozlaması

• Majör depresif bozukluk
  • Yetişkinler
    • Başlangıç dozu: günde bir kez 10 mg
    • Önerilen: günde bir kez 10 mg
    • Maksimum: günde bir kez 20 mg
  • 12 yaş ve üzeri pediatrik hastalar
    • Başlangıç: günde bir kez 10 mg
    • Önerilen: günde bir kez 10 mg
    • Maksimum: günde bir kez 20 mg
• Yaygın anksiyete bozukluğu
  • 7 yaş ve üzeri pediatrik hastalar
    • Önerilen: günde bir kez 10 mg
    • Maksimum: günde bir kez 20 mg
  • Yetişkinler
    • Başlangıç: günde bir kez 10 mg
    • Önerilen: günde bir kez 10 mg

Yetişkinlerde Majör Depresif Bozukluk İçin Doz Karşılaştırması

Essitalopram’ın eşdeğer dozu, sitalopram’ın yarısıdır.

Endikasyon dışı kullanımlar

Obsesif-kompulsif bozukluk

• Sitalopram ve essitalopram, OKB semptomlarının tedavisinde etkili olmakla birlikte, bazı diğer SSRI’ların aksine FDA tarafından spesifik olarak OKB endikasyonuyla onaylanmamıştır.
• Sitalopram, 40 mg/gün ve üzeri dozlarda QTc uzamasına neden olabilir.
• Tedavi algoritmaları, OKB’de genellikle daha yüksek dozlara ihtiyaç duyulduğundan sitalopram ve essitalopram kullanımından kaçınılmasını önermektedir.^[5].

PTSD

• SSRI’ların PTSD tedavisindeki kullanımını destekleyen kanıtlar zayıftır. ^[6]
• PTSD’de SSRI’lar şu durumlarda denenebilir:
  • Hastada belirgin uyku bozukluğu yoksa.
  • Prazosin ve trazodone tolere edilemediyse ya da artık PTSD semptomları üzerinde yalnızca kısmi etki gösterdiyse.
• Sitalopram ve essitalopram’ın PTSD’deki etkinliği, diğer anksiyete bozuklukları ve majör depresyondaki etkinliklerinden çıkarım yoluyla değerlendirilebilir.
  • Bu ilaçlar, SSRI sınıfı içinde biraz daha iyi tolere edilen bir yan etki profiline sahip olma avantajını taşımaktadır.
  • İlaç-ilaç etkileşimi potansiyelleri düşüktür.

Sosyal Anksiyete Bozukluğu

• Tüm SSRI’ların muhtemelen etkili olduğu düşünülmekle birlikte, bazıları için daha güçlü destekleyici kanıtlar mevcuttur.
• Klinik Genel İzlenim ölçeğinde etki büyüklüğü (yani plasebo farkı) sıralamasına göre en iyi sonuçlar paroksetin ile elde edilmekte; bunu sertralin, fluvoksamin ve essitalopram takip etmektedir. ^[7]
  • Bu farklılıklar anlamlı olmayabilir: Çalışmalar farklı hasta popülasyonlarında gerçekleştirilmiştir.
  • İki SSRI’nın doğrudan karşılaştırıldığı tek çalışmada, (yüksek) 20 mg dozunda essitalopram, (görece düşük) 20 mg dozunda paroksetinden daha etkili bulunmuştur.^[8]

Panik Bozukluğu

• NICE kılavuzlarına göre, essitalopram ve sitalopram birinci basamak farmakolojik tedavi olarak sunulmalıdır. ^[9]
  • Birleşik Krallık’ta essitalopram, panik bozukluğu endikasyonuyla lisanslanmıştır. ^[10]

Premenstrüel Disforik Bozukluk (PMDD) için Essitalopram

• Sürekli veya yalnızca menstrüel siklüsün luteal fazında dozlanan essitalopram, PMDD tedavisinde etkilidir. ^[11]
  • Bir hipoteze göre SSRI’lar allopregnanolonun sentezini modüle edebilir.
• Semptomlar üzerindeki etki hızlıdır ve görece düşük dozlarda (%10 mg–20 mg/gün) sağlanır

Demansda Ajitasyon için Sitalopram

• Sitalopram, CitAD çalışmasına dayalı olarak ajitasyon üzerindeki etkinlik açısından en güçlü kanıta sahiptir. ^[12]
  • Günlük 30 mg sitalopram, demans kaynaklı ajitasyon üzerinde olumlu etki göstermiştir.
  • Bu çalışma aynı zamanda bu dozda sitalopramın QT uzaması riskini de doğrulamıştır.
  • İlacın kardiyak QT aralığı üzerindeki etkisi nedeniyle yaşlılarda sitalopramın maksimum dozu 20 mg/gün’dür.
• Kanıtlar daha sınırlı olmakla birlikte, essitalopram da demansın davranışsal ve psikolojik semptomlarında etkili olabilir.

İlaç Geçişi

• Çapraz azaltma yöntemini uygulayın ^[13].
• Esitaloprama mümkün olan en düşük dozdan başlayın.
• Essitalopram en düşük etkili doza titre edildikten sonra sitalopram dozunu yavaş yavaş azaltın.

Yan Etkiler

• En sık görülen yan etkiler ^{[2:2] [3:2]} :
  • Bulantı, somnolans, cinsel yan etkiler ve baş ağrısı.
• Ciddi ancak nadir advers etkiler :
  • Hiponatremi; ağırlıklı olarak yaşlı bireylerde görülür ve ilacın kesilmesiyle geri dönüşümlüdür
  • Gastrointestinal kanama; özellikle ibuprofen gibi NSAID’lerle birlikte kullanıldığında.
• Cinsel işlev bozukluğu ^[14]
  • Doza bağımlı yan etki
  • Erkeklerde: gecikmiş ejakülasyon, erektil disfonksiyon.
  • Erkek ve kadınlarda: azalmış cinsel istek, anorgazmi
• Terleme
  • Doza bağımlı yan etki
• Kesilme sendromu
  • Sitalopram ve esitalopramın kesilme sendromu açısından orta düzeyde riski vardır.
  • İlacın kesilmesi gerekiyorsa, 1–4 hafta içinde kademeli olarak azaltılması önerilir. ^[14:1]
• Kardiyak yan etkiler ^[15]
  • Kalp hızı
    • Kalp hızında hafif düşüş
  • Kan basıncı
    • Sistolik kan basıncında hafif düşüş
• Sitalopram ve QT uzaması ^[16]
  • Sitalopramın diğer SSRI’lara kıyasla daha fazla QT uzamasına yol açtığına dair kanıtlar mevcuttur.
    • 10 ms ile 20 ms arasında QT uzamasıyla ilişkilendirilmektedir.
  • Sitalopram, Torsade de Pointes veya diğer ventriküler aritmilerin daha yüksek oranlarda görülmesiyle ilişkili görünmemektedir.
  • QT uzaması endişesiyle sitalopram dozunun refleks olarak düşürülmesi, olumsuz psikiyatrik sonuçlara yol açabilir ^[17].
  • Sitalopram aşağıdaki durumlarda olan hastalarda önerilmez:
    • Konjenital uzun QT sendromu
    • Bradikardi
    • Hipokalemi veya hipomagnezemi
    • Yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü
    • Dekompanse kalp yetmezliği

• Essitalopram ve QT uzaması ^[18]
  • Essitalopram, çok hafif düzeyde QT uzaması açısından bir miktar risk taşıyor olabilir; ancak bu durumun klinik açıdan anlamlı olması beklenmemektedir.

Özel Popülasyonlar

Emzirme

Sitalopram

• İnfant plazma konsantrasyonları:
  • Saptanamaz düzeylerden anne plazma düzeylerinin %10’una kadar.
  • Fluvoksamin, sertralin, paroksetin ve esitalopramdan yüksek; fluoksetinden düşük ^[19]
• Göreli infant dozu (RID)
  • %3–%10
• İnfantta bildirilen akut advers etkiler:
  • Uyku bozukluğu (anne dozu yarıya indirildiğinde düzelmiştir), kolik, azalmış beslenme, irritabilite ve huzursuzluk.
  • Utero’da sitaloprama maruz kalan bir infantta düzensiz solunum, uyku bozukluğu ve hipo- ile hipertoninin bildirildiği bir olgu.
    • Anne doğum sonrasında sitaloprama devam etmesine karşın semptomlar yoksunluk sendromuna bağlanmıştır.
• İnfantta bildirilen gelişimsel etkiler
  • Bildirilmemiştir.

Essitalopram

• Bebek plazma konsantrasyonları ^[19:1] :
  • Saptanamaz düzeyde veya düşük
• Göreceli bebek dozu (RID)
  • %3-8,3
• Bebekte bildirilen akut advers etkiler:
  • 5 günlük bir bebekte nekrotizan enterokolit (yoğun bakıma yatış ve intravenöz antibiyotik tedavisi gerektirmiştir); bebek, intrauterin dönemde escitaloprama maruz kalmıştır.
• Bebekte bildirilen gelişimsel etkiler
  • Bildirilmemiştir; ancak çalışılmamıştır.

Hepatik yetmezlik

• Sitalopram
  • 20 mg/gün’ü aşan dozlarda kullanılmamalıdır ^[2:3]
  • Bazı hastalarda maksimum tolerabilite için doz aralığının alt sınırından başlanarak ihtiyatlı titrasyon gerekebilir
• Essitalopram
  • Önerilen doz: 10 mg/gün ^[3:3]

Renal yetmezlik

Sitalopram ^[2:4]

• Hafif-orta düzeyde renal yetmezlik:
  • Doz ayarlaması gerekmez.
• Ağır renal yetmezlik:
  • İhtiyatlı kullanılmalıdır.
  • GFR <20 ml/dak ise üretici firma kullanımı önermemektedir.
  • Sitalopram overdozuyla birlikte renal yetmezlik vakaları bildirilmiştir.

Essitalopram ^[3:4]

• Hafif-orta düzeyde renal yetmezlik:
  • Doz ayarlaması gerekmez.
• Ağır renal yetmezlik: İhtiyatlı kullanılmalıdır
  • Düşük dozla başlanmalı ve yavaş titre edilmelidir.

Ticari adlar

Sitalopram

• ABD: Celexa
• Uluslararası: Adco-Talomil, Akarin, C Pram S, Celapram, Celesta, Celica, Celius, Ciazil, Cilate, Cilift, Cimal, Cipram, Cipramil, Cipraned, Cinapen, Ciprapine, Cipratal, Ciprotan, Citabax, Citaxin, Cital, Citalec, Citox, Citrol, Citta, Dalsan, Denyl, Elopram, Estar, Humorap, Lecital, Lexapram, Lopraxer, Opra, Oropram, Pram, Pramcit, Prepram, Procimax, Recital, Relaxol, Sepram, Seropram, Szetalo, Talam, Temperax, Vodelax, Zentius, Zetalo ve Zylotex.

Essitalopram

• ABD: Lexapro
• Uluslararası: Aciprex, Adescilan, Alivate-E, Alvocital, Alwel, Anamiba, Antidex, Anxila, Anxipram, Anzyl, ApoEscitaxin ORO, Aramix, Articalm, Astrale, Attention, Avail, Avertyn, Axiomat, Beaplen, Belexa, Benel, Betesda, Bivadin, Blusyver, C-Pram-S, C-Pram-S Plus, Celtium, Cheer up, Cilentra, Cilopam-S, Cipra Pro, Cipralex, Ciraset, Cironex, Cita-S, Cita-S Forte, Cita-S Plus, Citadep E-10, Citalax, Citalea, Citalem, Citalex, Citalomep, Citalon, Citalop-S, Citanew, Citaplex, Citapronex, Citofast, Citoles, Citowel, Citrales, Citram, Citraplax, Citraz, Clomentin, Clominil, Coverfax, Deciprax, Depgo, Deplo, Depralin, Depralin ODT, Depresinal, Deprilept, Deptune, Deptune Plus, Despra, Dexapron, Diprex, Dipwell, Dipwell, Duopram, E-Cetopress, E-Psiconor, E-Rest, E-Talpram, E-Zentius, E-pram, EX3, Ec-Sap, Ecitalex, Ecitalex FT, Ecitalop, Ecitalop-C, Ecsapro, Ectiban, Eficentus, Elicea, Eliceya, Elitrex, Elonzep, Eloryqa, Enlift, Entact, Entact-S, Epram, Eram, Erliniz, Es-Pramcit, Esc, Escadep, Escertal, Escicor, Escidivule, Eselan, Esipram, Eslopram, Eslorex, Esloz, Esom, Esox, Espix, Esram, Estorax, Esvicital, Estorax, Esvicital, Eszopram, Etadep, Exapram, Exepram, Exipra, Exopram, Frenatus, Frext, Frizell, Froxem, Genix, Genpram, Gensia, Gleez, Glepox, Good-Mood, Harzol, Heipram, Ipran, Itakem, Italtric, Italtric Plus, Jolivel, Jovia, Kapistrol, Lamobrigan, Lanocipram, Lata, Lenuxin, Lexacure, Lexam, Lexamil, Lexcitox, Lextor, Lifodep Plus, Lopragen, Losiram, Losita, Loures, Loxalate, Medolapram, Meliva, Mentumir, Meridian, Mersinol, Mind, MinestFoliqoz, Miracetol, Miraklide, Morcet, Mozarin, Neopresol, Neozentius, Nepanil, Newam, Nexcital, Nexito, Nexpram, Nodep, Norestal, Novo Humorap, Obsyl, Optiser, Oroes, Oroprex, Otigem, Oxapro, Petril Plus, Pracidep-S, Pralex, Pramatis, Pramogen, Pramulex, Prasilex, Prasilex Plus, Pratal, Premalex, Prilect, Psychopram, Purlex, Raldon, Ratice, Recita, Reconter, Remis, Rempec, Reposil, Restaural, Retabliss, Rualalit, S Zetalo, S-Celepra, S-Citapram, S-Oropram, SC-Talo, Savandra, Scippa, Scitalax, Scitoplex, Secita, Selective, Selectra, Serocover, Serodeps, Seroplex, Serpentil, Servenon, Sevpram, Sipralexa, Sitalom, Sitela, Slesodex, Solatcit, Somnolex, Sosecit, Stalopam, Starcitin, Symescital, Talo, Talocalm, Talpram, Tepram, Tiopram, Tresus, Unitram, Vidapram, Zelax, Zendor, Zenvas, Zepax, Zepira, Zitolex, Zytomil.

Kaynaklar

1. Kirino, E. (2012). Escitalopram for the management of major depressive disorder: A review of its efficacy, safety, and patient acceptability. Patient Preference and Adherence, 6, 853-861. ↩︎.
2. Allergan USA, Inc. (2022). Celexa (citalopram) tablets [Prescribing information]. Madison, NJ:. Retrieved from Revised Feb 2022. Accessed August 21, 2023. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎.
3. AbbVie, Inc Lexapro (escitalopram tablet, film coated; escitalopram solution) [Prescribing information]. U.S. Food and Drug Administration website. . Revised May 2023. Accessed August 21, 2023. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎.
4. Bousman, C.A., Stevenson, J.M., Ramsey, L.B., Sangkuhl, K., Hicks, J.K., Strawn, J.R., Singh, A.B., Ruaño, G., Mueller, D.J., Tsermpini, E.E., Brown, J.T., Bell, G.C., Leeder, J.S., Gaedigk, A., Scott, S.A., Klein, T.E., Caudle, K.E., & Bishop, J.R. (2023). Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6, SLC6A4, and HTR2A Genotypes and Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 114(1), 51-68. ↩︎.
5. Beaulieu, A. M., Tabasky, E., & Osser, D. N. (2019). The psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore Program: An algorithm for adults with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 281, 112583. ↩︎.
6. Osser, D (2020). Posttraumatic stress algorithm. Psychopharm. Mobi. ↩︎.
7. Osser, D. (2020). Social Anxiety Disorder algorithm. Psychopharm. Mobi. ↩︎.
8. Bielski, R. J., Ventura, D., & Chang, C. C. (2010). Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Current Medical Research and Opinion, 26(3), 605-613. ↩︎.
9. National Institute for Health and Care Excellence. (2020 Update). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management (Clinical guideline [CG113]). Retrieved from ↩︎.
10. Datapharm. (n.d.). Cipralex 10 mg film-coated tablets. Electronic Medicines Compendium. Retrieved from ↩︎.
11. Carlini, S. V., Lanza di Scalea, T., McNally, S. T., Lester, J., & Deligiannidis, K. M. (2022). Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. international Journal of Women’s Health, 14, 1783-1801. ↩︎.
12. Drye, L. T., Ismail, Z., Porsteinsson, A. P., Rosenberg, P. B., Weintraub, D., Marano, C., Pelton, G., Frangakis, C., Rabins, P. V., Munro, C. A., Meinert, C. L., Devanand, D. P., Yesavage, J., Mintzer, J. E., Schneider, L. S., Pollock, B. G., Lyketsos, C. G., & CitAD Research Group. (2012). Citalopram for agitation in Alzheimer’s disease: Design and methods. Alzheimer’s & Dementia, 8(2), 121–130. ↩︎.
13. SwitchRx. (n.d.). Antidepressants. Retrieved from ↩︎.
14. Puzantian, T., Carlat, D. (2020). Medication Fact Book for Psychiatric Practice, Fifth Edition. United States: Carlat Publishing, LLC. ↩︎ ↩︎
15. Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (14th ed.). Wiley-Blackwell. ↩︎
16. Hutton, L. M. J., Cave, A. J., St-Jean, R., & Banh, H. L. (2017). Should We Be Worried About QTc Prolongation Using Citalopram? A Review. Journal of Pharmacy Practice, 30(3), 353-358. . ↩︎.
17. Gerlach, L. B., Kales, H. C., Maust, D. T., Chiang, C., Stano, C., Choe, H. M., & Zivin, K. (2017). Unintended Consequences of Adjusting Citalopram Prescriptions Following the 2011 FDA Warning. The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 25(4), 407–414. ↩︎.
18. Funk, K. A., & Bostwick, J. R. (2013). A Comparison of the Risk of QT Prolongation Among SSRIs. Annals of Pharmacotherapy, 47(10), 1330-1341. . ↩︎.
19. Hale, T. W., Krutsch, K. (2022). Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2023: A Manual of Lactational Pharmacology. United States: Springer Publishing Company, Incorporated. ↩︎ ↩︎