Text version
Haloperidol, Kardiyologların En Sevmediği İlaç Olmaya Devam Ediyor
100 kardiyologa en sevmedikleri psikiyatrik ilacı sorsanız, büyük çoğunluğunun haloperidol, özellikle de IV haloperidol yanıtını vereceğini tahmin ediyorum. FDA’nın 2007 yılında kara kutu uyarısı yayımlamasından çok önce bile, hiçbir psikiyatrik ilaç dahiliye uzmanları ve diğer tıbbi ekipler tarafından —özellikle ventriküler aritmiler olmak üzere— advers kardiyak olaylarla bu denli güçlü biçimde ilişkilendirilmemiştir.
Haftada birkaç kez, yatan hasta ekipleri tarafından deliryum sekelerinin yönetimine yönelik ilaç önerisi isteniyor; ancak bu taleplere QTc uzaması veya torsades de pointes kaygısıyla IV haloperidol dışında bir seçenek önerim şartı da ekleniyor. Kullanmaktan bu denli sık kaçınmamın istendiği başka bir ilaç aklıma gelmiyor.
Yıllardır meslektaşlarımla birlikte, IV haloperidol ile ilgili yaygın kanılar ile gerçek kanıt tabanı arasındaki farkları akranlarımıza aktarmaya çalışıyoruz. Son dönemde yayımlanan bazı çalışmalar ve derlemeler bu konuda yol gösterici olmuştur; ancak hiçbirinin, bugünkü Quick Take’in konusunu oluşturan PLOS One dergisindeki güncel meta-analiz kadar etki yaratma potansiyeli taşıdığını düşünmüyorum.
Meta-Analiz, Haloperidole İlişkin Kaygılara Meydan Okuyor
Bu çalışmanın yazarları, haloperidolle ilişkili majör advers kardiyak olaylara dair literatürü —en yüksek kaliteli kanıtlara odaklanarak— sistematik biçimde inceledi. 12.000’den fazla hastayı kapsayan 84 randomize kontrollü çalışma dahil edildi; bu çalışmalarda toplam 1.100’ü aşkın kardiyak olay raporlandı. Olayların büyük çoğunluğu, yaklaşık %98’i, ölümden oluşmaktaydı.
Haloperidol endikasyonları çalışmalar arasında farklılık gösterdi:
- Psikiyatrik hastalık
- Deliryum profilaksisi ve yönetimi
- Demans
Dahil edilen çalışmaların üçte biri haloperidolün intravenöz yoldan uygulanmasını kapsıyordu. Haloperidolün ortalama günlük dozu yaklaşık 7 mg olup düşük-orta düzeyde sayılabilir; doz aralığı ise 1 ile 40 mg arasında değişmekteydi.
Çalışmaların dörtte birinde ortalama veya medyan yaşın 65’in üzerinde olduğu bildirildi; bu durum, advers kardiyak olaylar açısından daha yüksek riske sahip yaşlı popülasyonun çalışmalarda yeterli düzeyde temsil edildiğine işaret etmektedir.
Download PDF and other files
Haloperidol ile Plasebo Arasında Fark Saptanmadı
Yazarlar, haloperidol alan hastalar ile plasebo alan hastalar arasında advers kardiyak olaylar veya ölüm açısından herhangi bir fark olmadığını tespit etti.
- Haloperidol alan hastalarda ani kardiyak ölüm gerçekleşmedi.
- Haloperidol kolunda toplam 2 torsades de pointes atağı ve 22 diğer ventriküler aritmi olayı kaydedildi.
- Yalnızca IV haloperidolü ele alan post hoc analizde de IV haloperidol ile plasebo arasında sonuçlar bakımından herhangi bir fark saptanmadı.
Bu makalenin psikiyatristler, özellikle konsültasyon-liyezon psikiyatristleri için taşıdığı önemi abartmak güçtür. Makale, tıp dünyasının en yaygın inanışlarından birini —haloperidolün, özellikle de IV haloperidolün kardiyak sonuçlar açısından yüksek riskli bir ilaç olduğu görüşünü— sorgulatmaktadır.
Sonlanım Noktaları: Aritmiler ve Ölüm
Yazarların meta-analizlerini, hastaların gerçekten önem verdiği sonlanım noktalarına —advers kardiyak olaylar, aritmiler ve ölüm— odaklamaları takdire değer bir yaklaşımdır. Haloperidolün QT aralığı üzerinde anlamlı etkiler gösterip göstermediği sorusuna, ki bu iddia da son yıllarda defalarca sorgulanmıştır —bizim grubumuzun 20 mg’ın altındaki dozlarda plaseboya kıyasla QT uzaması olmadığını gösteren sistematik derlemesi dahil— takılıp kalmadılar.
EKG Taraması Olayları Azaltmadı
Dikkat çekici bulgular arasında şu yer almaktadır: Elektrokardiyogram taraması yapılan çalışmalar ile yapılmayanlar arasında advers kardiyak olaylar bakımından herhangi bir fark gözlemlenmedi. Bir diğer deyişle, EKG taramasının haloperidolle ilişkili advers kardiyak olayları azaltmadığı anlaşılmaktadır.
Bu bulgu, mevcut FDA kılavuzunun herhangi bir dozda IV haloperidol alan tüm hastalar için telemetri —yani sürekli kardiyak monitorizasyon— öermesi nedeniyle özellikle önem taşımaktadır. Teorik olarak bu durum, hastane ortamında kaynaklar üzerinde ciddi bir yük oluşturmaktadır; bununla birlikte, pek çok çalışma bu önerinin sık sık uygulanmadığını ortaya koymuştur. FDA uyarısının yayımlanmasından bu yana çeşitli çalışmalar telemetri önerisini sorgulamış, ancak FDA ifadelerinde herhangi bir değişikliğe gidilmemiştir.
JAMA’da yayımlanan güncel bir YBÜ çalışması da monitorizasyonun herhangi bir yararı olmadığını bir kez daha gösterdi; bugünkü çalışma ise büyük bir kanıt havuzuna dayanarak bu noktanın altını güçlü biçimde çizmektedir. IV haloperidol için telemetri zorunluluğu uygulayan kurumlar açısından bu meta-analiz, maliyetli bu uygulamanın kanıt tabanının son derece zayıf olduğunu hatırlatan önemli bir uyarı niteliğindedir.
Yazarlar, Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti’nin QTc uzatıcı ilaç kullanan hastalarda bazal EKG çekilmesini dahi önermekten vazgeçtiğini ve bunun yerine düşünceli bir risk sınıflandırma yaklaşımını benimsediğini vurgulamaktadır.
Download PDF and other files
Monitorizasyon Kısıtlamalarının Sonuçları
Peki monitorizasyon meselesi neden bu kadar önemlidir? IV haloperidol konusunda son 20 yılda benimsenen artan ihtiyatın gerçek bir olumsuz etkisi var mı? Bana göre var.
Kısıtlamalar, klinisyenleri daha uygunsuz alternatiflere yöneltiyor
Birincisi, kısıtlamalar klinisyenlerin IV haloperidolü uygun bir seçenek olarak değerlendirmesini engelliyor; zira süreç oldukça zahmetli hâle geliyor. Elektronik sağlık kayıt sistemlerindeki ilaç güvenlik uyarıları IV haloperidol için son derece yaygın ve bu uyarıların reçete yazan hekimlerin tercihlerini değiştirmesine neden olduğu neredeyse kesin. Bu uyarılar hekim tükenmişliğine katkıda bulunmanın yanı sıra, hekimleri ventriküler aritmi veya diğer advers kardiyak sonuçlar açısından farklı risk taşıdığına dair herhangi bir karşılaştırmalı kanıt bulunmamasına karşın kardiyak açıdan daha güvenli kabul edilen olanzapin veya ketiyapin gibi diğer antipsikotiklere yöneltebilmektedir.
Bu durumda reçete yazan hekimler, kardiyak açıdan daha güvenli bir ilaç seçtiklerini düşünebilir ve haloperidol ile söz konusu diğer ajanlar arasındaki gerçek yan etki profillerindeki farklılıkları —özellikle çoğu atipik antipsikotiğin belirgin ölçüde daha yüksek antikolinerjik ve alfa-bloke edici etkilerini— göz ardı edebilir. Bu etki profilleri, deliryumlu hastalar için pratikte daha olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir.
Hastane politikaları kaynakları boşa harcıyor ve etkili tedaviyi kısıtlıyor:
İkincisi, mevcut FDA kılavuzunu benimseyen hastanelerde IV haloperidol alan hastalar için telemetri zorunluluğu uygulanıyor; bu durum kıt ve muhtemelen gereksiz bir kaynağın kullanımına yol açıyor, hatta YBÜ yatışını gerektirebiliyor. Daha da kaygı verici olan şu ki bazı hastaneler IV haloperidolün kullanımını tamamen yasaklamış ya da ciddi ölçüde kısıtlamıştır; bu yaklaşım, en sık görülen ve en maliyetli tıbbi durumlardan birinde en iyi araştırılmış ve en etkili tedavi seçeneğini fiilen ortadan kaldırmaktadır.
Doğru kullanıldığında haloperidol; psikiyatrik semptomları etkili biçimde yönetme, hiperaktif deliryum ortamında hasta ve çalışan güvenliğini artırma ve post-deliryum PTSD ya da post-YBÜ sendromu riskini azaltma potansiyeli taşımaktadır. Bu meta-analizin yazarlarının da belirttiği üzere, bir çalışmada haloperidol yönetiminin bir yıllık mortaliteyi plaseboya kıyasla azalttığı dahi gösterilmiştir. Haloperidolün reçetelenmesini ve kullanımını zorlaştıran politikaların net bir kanıt tabanından yoksun biçimde hayata geçirilmesi, hastalara zarar verme ve klinik sonuçları kötüleştirme potansiyeli taşımaktadır.
Sonuçlar ve Gelecek Yönelimler
Yazarlar makalenin sonunda, QTc uzatıcı ilaç gerektiren hastalarda advers kardiyak sonuçları en iyi öngören faktörleri belirlemek amacıyla klinisyenlere rehberlik edecek, geçerliliği kanıtlanmış bir klinik tahmin aracının geliştirilmesinin öncelikli bir ihtiyaç olduğuna dikkat çekmektedir. Alan olarak hedeflememiz gereken yer tam da burasıdır.
Sistemlerin düşük kaliteli kanıtlara dayanarak potansiyel faydalı ilaçları yasaklaması ya da son derece düşük olasılıklı bir sonuç için yoğun monitorizasyon uygulaması öngörmesi makul değildir. Üstelik belirli bir QTc eşik değeri belirlemek gibi sezgisel kısayollar aşırı indirgemeci bir yaklaşımdır ve klinik kararın gerektirdiği nüansı göz ardı eder.
Bunun yerine klinisyenler, riski bütüncül bir perspektifle değerlendirme ve —büyük olasılıkla bir risk-fayda yerine— dikkatli bir risk-risk analizi yapma alışkanlığı edinmelidir; bu sayede IV haloperidolden anlamlı fayda görebilecek ve bunu yaparken önemli bir risk üstlenmeyecek hastaları doğru biçimde belirleyebilirler.
